上限管理加算は分かりやすいが落とし穴もある

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加算はもれなく

加算は漏れなく、間違いなく、一つづつの積み重ね

 自立支援法において、サービスを利用するための自己負担は、その利用者の属する世帯の所得状況等に応じて負担上限月額が設けられています。

 つまり、一か月あたりの定率負担額が負担上限月額を超過することが予測される場合、利用者負担の上限額の管理が必要になります。 主に、複数のサービスを利用する時に必要となる上限管理ですが、それを管理をする『上限管理事業所』には優先順位があり、居住系サービスを提供する事業者が上限管理事業者となる場合が多いです。

 ただし、日中活動系の事業者でも、利用者が複数の通所施設に通っている場合は上限管理事業者となる場合があります。

上限管理事業所の優先順位

順位 サービスの分類 指定事業所 備考
1 居住系サービス ・療養介護
・自立訓練(生活訓練)
・共同生活介護
・旧法施設(入所)
・共同生活援助
*就労移行支援
・障害者支援施設(施設入所支援)
○自立訓練は、宿泊型
・継続的短期滞在型
・精神障害者退院支援施設利用者に限る
○就労移行支援は、
精神障害者退院支援施設利用者に限る
2 サービス利用計画 作成費支給決定者 ・相談支援
3 日中活動系 サービス ・生活介護
・就労継続支援
・児童デイサービス(A型・B型)
・自立訓練(生活訓練)
・旧法施設(通所)
・自立訓練(機能訓練)
・就労移行支援
○対象利用者にサービスを提供する事業所が
複数ある場合は、原則として契約日数の多い事業所
4 訪問系サービス ・居宅介護
・重度訪問介護
・行動援護
・重度障害者等包括支援
○対象利用者にサービスを提供する事業所が
複数ある場合は、以下の優先順位となるが、
さらに、最も優先順位の高い事業所が
複数ある場合は、原則として契約量の多い事業所
1.対象利用者に、同一事業所番号で複数の
訪問系サービスを提供する事業所
2.重度訪問介護事業所
3.居宅介護事業所
4.行動援護事業所
5 短期入所 ・短期入所 ○短期入所のみを利用する利用者で、
上限管理が 必要なときは、当該月で
対象利用者に最後にサ ービス提供した
短期入所事業所

 ここで注意しなければならない点が一点あります。それは加算の算定の可否判断です。日中活動系の事業者を複数利用している場合や、月ごとにそれぞれのサービスの利用料にばらつきがある場合には注意が必要です。

上限額管理事業所のみを利用し、他の事業所の利用がない月 上限額に達しているか否かにかかわらず、加算を算定できない
上限額管理事業所及び他事業所を利用した月 上限額に達しているか否かにかかわらず、 加算を算定できる
上限額管理事業所の利用がなく、他の事業所のみを利用した月 上限額に達しているか否かにかかわらず、 加算を算定できる

 つまり、上限管理事業所(自分の施設)のみを利用して頂いた場合は、他の事業所上限管理のためのやり取りが生じない(事務作業が無い)と判断され加算の算定外になりますので気をつけなければならないという事です。 以上が上限管理加算についての考え方ですが、『利用者のサービス利用が上限額に達した時』の請求についてはまた別の話題となりますので次回以降でご紹介します。

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